Les spécificités de la mandibule
Anatomie de la mandibule
Un seul os comportant 2 articulations temporo-mandibulaires dites ATM.
Présence de 2 nerfs dentaires symétriques à droite et à gauche qui limitent la hauteur utile de l'os. Ils cheminent au centre de la mandibule depuis l'arrière jusqu'à la zone prémolaire. Ces nerfs donnent, entre autres, la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton. Il est donc fondamental de rester à distance pour ne pas les léser.
La mandibule, vue en coupe, présente de nombreuses concavités, ce qui complique la mise en place des implants.
Mécanique de la mandibule
Les implants travaillent dans leur grand axe principalement en compression.
Une flexion mandibulaire lors des mouvements d'ouverture et de fermeture. La mandibule s'ouvre et se ferme à la manière d'une pince à sucre, au niveau de la première prémolaire.
Importance de la mandibule pour l’esthétique et la phonétique
Les contraintes esthétiques et phonétiques sont moins importantes qu’au maxillaire supérieur.
Stratégie pour une bonne réhabilitation de la mandibule
Plusieurs raisons dictent le choix de la mise en place des implants dans la région mentonnière.
- Dans la zone postérieure
La résorption de la mandibule édentée est toujours plus avancée et l'os est souvent de mauvaise qualité.
La présence du nerf dentaire dans cette région diminue la hauteur utile disponible
L'anatomie est souvent défavorable, en raison de la présence de concavités sur la face interne de la mandibule.
La flexion mandibulaire est plus marquée dans ce secteur. Ce qui provoque des contraintes et donc des pertes osseuses autour des implants situés dans ce secteur.
- Dans la zone antérieure
La résorption est moins marquée ; l'os est généralement très dense et donc propice pour recevoir des implants dans de bonnes conditions.
L'anatomie est généralement favorable et la mandibule ne présente aucun obstacle majeur dans cette région.
Les forces de mastication dans cette région sont compressives et orientées dans l'axe des implants.
Les conséquences de la flexion mandibulaire sont négligeables.
Il faut donc tenir compte de toutes ces difficultés et des particularités de la mandibule pour obtenir un résultat satisfaisant. Chaque patient est un cas particulier difficilement reproductible. Ce qui est vrai chez les uns ne l'est pas forcément chez les autres, c'est pourquoi le bilan pré-implantaire reste indispensable. Durant cette séance tous les critères anatomiques, histologiques, mécaniques, esthétiques et fonctionnels sont analysés.
Le bon sens clinique, l'expérience et les connaissances du praticien liés à l'outil informatique doivent aboutir à l'élaboration du plan de traitement idéal pour chaque patient, avec une prévisibilité du résultat. Le but étant de donner un maximum de confort, d'esthétique et de sécurité au patient tout en lui assurant une stabilité à long terme de sa réhabilitation.
Les spécificités de la mandibule permettent l'exécution systématique d'un protocole de mise en charge immédiate des implants dans un délai de 24 heures après la chirurgie. Le bridge fixe, vissé et armé, agit comme un fixateur externe en solidarisant les implants. Ceci permet de stimuler l'os pendant la phase de cicatrisation tout en évitant les micromouvements nocifs. Le patient peut donc retrouver une vie normale dès le lendemain de la chirurgie en respectant une diète molle pendant 6 semaines.
Grâce à ce protocole, on observe de nombreux avantages :
- Cicatrisation contrôlée des tissus
- Rapidité d’exécution (en 24h le patient retrouve des dents fixes)
- Les dents sont en résine et compensent la perte de proprioception quand l'arcade supérieure est déjà réhabilitée avec des implants. Le risque de « casse » est donc limité
- Pas de port de prothèse amovible provisoire
Protocole à adopter pour une réhabilitation complète de la mandibule
- Scanner avec port du guide radiologique
- Planification Simplant
- Intervention en "Concept One" sous sédation : extraction des dents restantes s'il y a lieu, mise en place des implants selon la programmation en chirurgie guidée pour reproduire la planification informatique avec précision et sécurité
- Pose de 5 ou 6 implants positionnés sur la moitié avant de la mandibule.
- Prise des empreintes
- Pose d'une prothèse provisoire armée et transvissée en Mise en Charge Immédiate à 24 heures pour assurer une parfaite stabilité de la structure et ainsi éviter les micromouvements qui pourraient empêcher l'ostéo-intégration des implants.
- Aucune manipulation pendant 6 à 8 semaines pour ne pas perturber la cicatrisation pendant cette période délicate
- Pose de la prothèse dite d’usage avec base céramisée environ 3 mois plus tard, lorsque nous serons assurés de la parfaite intégration des implants et de la parfaite stabilité de la gencive
Il existe néanmoins une alternative à ce type de protocole. Dans quelques cas, il est possible de réaliser une réhabilitation dentaire complète de 12 à 14 couronnes céramiques en 3 segments sur 8 à 9 implants. Cela suppose un bon volume osseux sur l’ensemble de l’arcade.
Les 3 segments (1 secteur antérieur et 2 latéraux) sont indispensables pour permettre la flexion mandibulaire naturelle. Si les implants, distribués sur toute l'arcade, étaient réunis entre eux par une structure monobloc, on empêcherait la flexion mandibulaire. Le patient ressentirait alors une certaine gêne (plus ou moins importante en fonction de la forme de la mandibule) et la contrainte exercée entre l'os et les implants pourrait provoquer une résorption osseuse ou une casse de matériel à long terme.
D'autre part il faut tenir compte de l'arcade antagoniste. Si le patient possède ses dents naturelles il conserve la proprioception ce qui permet de protéger la réhabilitation. Par contre s’il est déjà équipé d'une réhabilitation céramique sur implants à l'arcade supérieure, il faut introduire une constante élastique pour éviter les fractures par manque de proprioception. La céramique sera donc contre indiquée dans ce cas au maxillaire inférieur. Il est alors plus sage d'opter pour une réhabilitation avec des dents en résine.
