Chaque patient a ses propres antécédents et une morphologie bien à lui, avec par exemple une quantité d’os et une densité osseuse différente. Selon le cas, on pourra alors proposer ce type de protocole ou non. Cela ne dépend donc pas du choix du patient ou de la préférence du praticien, mais de si oui ou non le protocole de MCI représente la meilleure solution pour assurer le succès de l’opération.
D’autre part, la mise en charge immédiate est un protocole qui impose au chirurgien-dentiste des règles strictes à respecter afin de pouvoir apporter l’ensemble de ses bénéfices au patient, tout en assurant le bon fonctionnement et la pérennité de la réhabilitation.
Ainsi la MCI au maxillaire n'est pas systématique, elle présente de nombreuses contre indications, partielles ou absolues, qu'il faut détecter et analyser avant d'en poser l'indication. Certains de ces facteurs augmentent significativement le risque de complications ou d'échec, et lorsqu'ils sont associés se convertissent en contre indications absolues.
Les facteurs de risques sont les suivants :
- Un potentiel de cicatrisation déficient associé à un état de santé général dégradé (diabète, cholestérol, …) ou à un risque de contamination (mauvaise hygiène, tabagisme, absence de gencive kératinisée…)
- Une mauvaise qualité osseuse qui pourrait compromettre la stabilité primaire des implants
- Une anatomie défavorable du maxillaire empêchant une bonne répartition des implants sur l'arcade, le risque étant d'engendrer des contraintes trop importantes à l'interface os/implant ou de transmettre des micromouvements qui induiraient une fibrose péri-implantaire.
- Un nombre insuffisant d'implants
- Une longueur insuffisante des implants
- Une arcade antagoniste équipée d'une réhabilitation implantoportée réduisant significativement la proprioception
- Le bruxisme
- Certains cas d'extractions-implantations immédiates quand il est difficile de prévoir le niveau de cicatrisation des tissus mous.
Dans la pratique il est délicat d'évaluer la nocivité des différents facteurs de risque, parfois subjectifs.
C'est pourquoi, en présence d'un ou plusieurs éléments défavorables, et en application du principe de précaution, il est préférable de différer la mise en charge.
Les conditions à respecter pour assurer le succès du protocole de mise en charge immédiate
Pourquoi la MCI doit-elle être réalisée dans les 72h ? - Résorption et néoformation osseuse
À 24 heures post-opératoires, au moment de la mise en place de la prothèse provisoire, la stabilité n'est assurée que par l'ancrage primaire des implants et non par l'ostéo-intégration. En effet ce « temps » de cicatrisation osseuse dure entre 6 et 12 semaines. Il est fonction de l’état de surface de l’implant, mais aussi de critères propres au patient (métabolisme, densité osseuse…). Pendant cette période il existe un double phénomène : d'une part une résorption osseuse autour de l'implant qui diminue sa stabilité primaire et d'autre part une néoformation osseuse qui va bloquer l'implant. Ces 2 phénomènes évoluent en parallèle avec un moment critique autour de la 3e semaine quand la résorption n'est pas encore compensée par l'os néoformé. C'est pourquoi il est indispensable de mettre en charge les implants au plus vite, de ne pas démonter la prothèse pendant la période de cicatrisation et de conseiller au patient une diète molle pendant les 6 premières semaines.
Les points clés pour une mise en charge immédiate réussie
Lors de l’intervention chirurgicale, le chirurgien-dentiste doit faire attention à plusieurs détails afin d’assurer le succès du protocole de MCI et donc permettre d’en tirer tous les bénéfices.
Ainsi, le chirurgien-dentiste doit :
- Veiller à l’ancrage primaire de l’implant dentaire, c’est à dire à la stabilité de l’implant lors de la pose
- Contrôler les micromouvements de la structure durant la période de cicatrisation pour assurer une bonne ostéo-intégration, notamment en posant suffisamment d’implants (8 à 10) répartis sur l’arcade de manière stratégique afin d’équilibrer les forces occlusales (forces exercées lorsqu’on ouvre et ferme la bouche)
- Assurer le positionnement tridimensionnel des implants
- Utiliser une prothèse vissée pour garantir l'ajustage et la passivité de la structure, faciliter le montage et le démontage de la prothèse et éviter les fuites des excès de ciment (dans le cas où on utiliserait une prothèse scellée)
- Prendre en compte les contraintes esthétiques (niveau de la ligne du sourire, épaisseur de la corticale, présence de gencive kératinisée)
De l’importance d’un laboratoire de prothèse lors d’un protocole de MCI
Enfin, il convient de préciser que toutes les cliniques ne sont pas capables d’assumer ce type de protocole. En effet, lors d’un protocole de mise en charge immédiate, la gestion du temps est un facteur décisif. Chaque heure compte afin de poser les dents provisoires le plus tôt possible et ne pas perturber la cicatrisation. De ce fait, la présence du chirurgien-dentiste et du prothésiste sur le même site ainsi que la proximité d’un laboratoire de prothèse sont des paramètres indispensables car tous ces acteurs doivent intervenir simultanément. Il est même vivement recommandé que le laboratoire soit intégré à la clinique afin de faciliter la communication entre tous les intervenants et ainsi pouvoir agir dans un laps de temps très limité. Dès lors, très peu de cliniques sont aujourd’hui à même de proposer ce genre de solution, bien que le protocole suscite un intérêt de plus en plus important de par ses bénéfices pour le patient.
